шведским центром порфирии

Боли в животе (БЖ) являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями, и одной из ведущих причин экстренной госпитализации детей. В возрасте 7 лет БЖ отмечаются у каждого пятого ребенка, в 11 лет ЂЂЂ у 19%, в 15 лет ЂЂЂ у 17%. По данным I. St. James-Roberts, рецидивирующие боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка [14]. Примерно 23% детей к 6-недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик [15]. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие БЖ предъявляют более половины детей [12]. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения углубленного обследования и серьезного лечения, но в 50-70% случаев они продолжают беспокоить пациента, требуя уточнения причин их стойкого рецидивирующего течения. Боль ЂЂЂ сложное, резко отрицательное, эмоционально окрашенное ощущение, возникающее при действии повреждающих факторов на структуры, имеющие специальные рецепторы. Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) дано следующее определение: боль ЂЂЂ это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения [9]. Онтогенез болевой чувствительности На практике доминирует представление, что передача болевого импульса у новорожденных и детей раннего возраста затруднена из-за недостаточной миелинизации нервных волокон и что вследствие незрелости коры головного мозга болевые импульсы не могут быть осознаны и запечатлены в памяти. Если бы это утверждение было верным, можно было бы предположить, что новорожденные и дети раннего возраста воспринимают боль не так, как взрослые. Однако это неверно. Передача боли и связанная с ноцицепцией когнитивная система к моменту рождения функционируют в полной мере. Поскольку у человека болевые импульсы передаются преимущественно по немиелинизированным С-волокнам, законченная миелинизация проводящих путей не является обязательным условием для успешной передачи болевого импульса в центральную нервную систему [10]. Способность к передаче ноцицептивных импульсов появляется у плода с 24-й недели внутриутробного развития, нейротрансмиттеры обнаруживаются уже на 12-16-й неделе гестации [13]. Комплекс кортикальных нейронов появляется к 20-й неделе, а таламокортикальные взаимосвязи начинают развиваться с 29-й недели и окончательно формируются к 37-й неделе гестации [11]. То есть поступление, передача и реакция на болевые импульсы присутствуют даже у плода, и только антиноцицептивная (ингибирующая боль) система, в частности система норадреналина и серотонина, появляется позднее ЂЂЂ к 6-й неделе жизни, но опиатные рецепторы присутствуют у ребенка с рождения. Ребенок способен на стрессовую реакцию, сходную с таковой у взрослых. Боль остается в памяти новорожденных, так как структуры, отвечающие за этот процесс (ретикулярная формация и гипоталамус), полностью зрелы к моменту рождения. Физиология боли Восприятие боли начинается с активации ноцицепторов, содержащих свободные окончания малых Aδ- и С-афферентных волокон. Сильная механическая стимуляция, высокая и низкая температура могут активировать эти рецепторы. Кроме того, вещества, образующиеся в месте повреждения или воспаления, такие как брадикинин, гистамин, серотонин и простагландины, либо прямо активируют болевые рецепторы (как, например, брадикинин), либо снижают порог чувствительности к другим стимулам. Aδ- и С-волокна передают разные типы болевой чувствительности. Aδ-волокна иннервируют кожу и мышцы и отвечают за передачу интенсивной локальной боли (например, при остром воспалении). С-волокна иннервируют мышцы, надкостницу, париетальную брюшину и внутренние органы и передают импульсы тупой, недостаточно локализованной боли, обычно имеющей длительный и непостоянный характер. Во внешней иннервации желудочно-кишечного тракта принимают участие парасимпатические и симпатические нервы, которые осуществляют передачу информации через афферентные и эфферентные волокна. Сенсорная информация от кишечника передается по афферентным волокнам блуждающего нерва или спинномозговым афферентным волокнам. Центральное звено вагусной афферентации находится в ядрах солитарного тракта, а эфферентные волокна проходят на периферию в составе блуждающего нерва. Центральное звено спинномозговой афферентации заканчивается в задних рогах спинного мозга, а эфферентные волокна идут на периферию в составе симпатических нервов. Блуждающий нерв не передает боль от кишечника, поскольку висцеральная боль передается только по спинномозговым афферентным путям. Последние часто идут в составе симпатических нервов. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов локализуются в ганглиях задних корешков. Висцеральные афферентные нейроны образуют синапсы с боковыми и другими нейронами в основании задних корешков. Клетки задних рогов, передающие боль, получают информацию также от периферических неноцицептивных волокон. Эта двойная иннервация лежит в основе ощущения иррадиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли. Спинномозговые афферентные волокна, по-видимому, содержат разнообразные нейротрансмиттеры, такие как субстанц

А.С. Сенаторова, Е.В. Осипенко,ХарьковскийPнациональный медицинский университет, М.Н. Ермолаев, Харьковская областнаяPдетская клиническая больница

статья размещена в за апрель 2009 года, на стр. 29-40Дифференциальная диагностика болей вPживоте вPпрактике педиатра

 подписаться отказаться

Дифференциальная диагностика болей вPживоте вPпрактике педиатра | Журнал «Дитячий лкар»